Congresso EHA 2025 Milano: ultime terapie e prospettive per pazienti con piastrinopenia autoimmune (ITP)

Milano, Italia – Dal 12 al 15 luglio, oltre 15.000 esperti provenienti da tutto il mondo si sono riuniti al Congresso dell’Associazione Europea di Ematologia (EHA). Sono stati presentati importanti progressi nella comprensione e nel trattamento della piastrinopenia autoimmune (ITP). Le sessioni dedicate all’ITP hanno evidenziato una crescente attenzione alla medicina personalizzata, alle nuove opzioni terapeutiche e a una maggiore comprensione dell’esperienza del paziente al di là della semplice conta piastrinica.

Comprendere l’ITP: oltre la conta piastrinica

L’ITP è sempre più riconosciuta come una condizione eterogenea con molteplici cause sottostanti, piuttosto che una singola malattia. Sebbene la conta piastrinica bassa e i sintomi emorragici come lividi ed epistassi siano ben noti, le sessioni del congresso hanno sottolineato che l’impatto dell’ITP va ben oltre questi segni visibili.

• Carico significativo per i pazienti: gli studi hanno evidenziato che l’astenia (fatigue) colpisce più della metà dei pazienti, spesso descritta come il sintomo più gravoso. I disturbi cognitivi, tra cui la difficoltà di concentrazione, incidono sulle attività scolastiche e sul lavoro. Molti pazienti riferiscono anche sintomi depressivi. Questi sintomi non emorragici incidono in modo significativo sulla qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) dei pazienti e possono influenzare l’intera famiglia. È rassicurante che la qualità della vita migliori quando i pazienti raggiungono la remissione.
• Rischio di trombosi: nonostante la bassa conta piastrinica, i pazienti affetti da ITP possono anche essere esposti ad un aumentato rischio di trombosi.

Nuovi trattamenti promettenti ed emergenti

Il congresso ha presentato diversi aggiornamenti interessanti su nuove terapie volte ad affrontare i diversi meccanismi dell’ITP:

• Rilzabrutinib (inibitore BTK): i dati a lungo termine dello studio di fase 3 LUNA3 hanno dimostrato che il rilzabrutinib, un farmaco orale, induce una risposta piastrinica sostenuta, una riduzione dell’astenia e una diminuzione del sanguinamento in adulti con ITP persistente o cronica. Molti pazienti sono stati in grado di ridurre o interrompere altre terapie per l’ITP. Il farmaco è stato generalmente ben tollerato, con effetti collaterali gastrointestinali per lo più lievi. Un aspetto fondamentale è il suo potenziale utilizzo precoce nel trattamento grazie alla sua modulazione multi-immunitaria e al buon profilo di sicurezza, nonché alla sua capacità di migliorare l’astenia e la qualità della vita anche senza una risposta completa della conta piastrinica.
• Daratumumab e CM313 (anticorpi monoclonali anti-CD38): questi anticorpi prendono di mira le plasmacellule CD38, fondamentali nella produzione di autoanticorpi che distruggono le piastrine.
  • Daratumumab (studio DART) ha mostrato un’efficacia promettente e un profilo di sicurezza favorevole in pazienti adulti con ITP sottoposti a trattamenti intensivi in precedenza.
  • CM313 ha dimostrato un rapido aumento della conta piastrinica e un’efficacia prolungata, con un tasso di risposta complessivo impressionante. Anche gli eventi emorragici sono diminuiti in modo significativo. CM313 ha mostrato un profilo di sicurezza favorevole, con reazioni all’infusione come evento avverso più comune.
• Ianalumab (anticorpo a doppio meccanismo): lo studio di fase 2 VAYHIT3 ha indicato che ianalumab, che blocca la segnalazione del recettore BAFF e riduce i linfociti B, ha ottenuto una risposta piastrinica confermata in pazienti affetti da ITP primaria sottoposti a trattamenti precedenti intensivi ed è stato ben tollerato, con eventi avversi per lo più lievi.
• Baricitinib (inibitore JAK): la ricerca ha evidenziato il potenziale del baricitinib nel superare la resistenza agli agonisti del recettore della trombopoietina (TPO-RA) esistenti, correggendo la funzione anomala dei megacariociti e potenziando le vie di segnalazione per la produzione piastrinica.
• Efgartigimod (inibitore FcRn): questa terapia agisce riducendo la degradazione piastrinica, offrendo un nuovo approccio per aumentare la conta piastrinica.
• Ripeartamab (anticorpo monoclonale anti-CD20): un nuovo anticorpo monoclonale anti-CD20 che dimostra una rapida risposta piastrinica e contribuisce a ridurre l’esposizione ad altri farmaci terapeutici nei pazienti con ITP refrattaria/recidivante.

Ottimizzazione delle terapie attuali e approcci combinati

Gli agonisti del recettore della trombopoietina (TPO-RA), come eltrombopag, romiplostim e avatrombopag, rimangono i principali trattamenti di seconda linea. I dati reali presentati al congresso hanno fornito informazioni preziose:

• Intervento precoce con TPO-RA: l’evidenza suggerisce che l’inizio precoce del trattamento con TPO-RA può migliorare i risultati a lungo termine per i pazienti.
• Efficacia del passaggio da un TPO-RA all’altro: per i pazienti che non rispondono adeguatamente a un TPO-RA, il passaggio a un altro farmaco può essere una strategia efficace.
• Fostamatinib (inibitore SYK): questo farmaco agisce inibendo i macrofagi, cellule immunitarie che distruggono le piastrine. I dati emergenti dalla clinica pratica dimostrano la sua efficacia in pazienti sottoposti a trattamenti intensivi, con effetti collaterali gestibili e una bassa incidenza di coaguli di sangue, rendendolo una buona opzione anche per i pazienti con rischi cardiovascolari. Può essere usato da solo o in combinazione con altri trattamenti per l’ITP.

• Terapie combinate per l’ITP “refrattaria”: per i pazienti con ITP molto difficile o “refrattaria”, le terapie combinate dimostrano un’elevata efficacia. Le combinazioni discusse includono TPO-RA con immunosoppressori come il micofenolato mofetile o con corticosteroidi (ad esempio, desametasone ad alto dosaggio). Il fostamatinib può anche essere usato in combinazione con altre terapie. Anche il sirolimus in combinazione con TPO-RA o steroidi mostra risultati promettenti.
• La previsione della risposta al rituximab nei pazienti affetti da ITP può essere correlata alla durata più breve della malattia (meno di 15 anni), poiché i pazienti con una storia clinica più lunga spesso presentano una malattia meno trattabile e più refrattaria. Inoltre, i profili immunitari possono fornire informazioni utili, suggerendo potenziali biomarcatori di resistenza al trattamento.
• Importanza delle preferenze dei pazienti: il congresso ha sottolineato l’importanza di un’assistenza personalizzata, che tenga conto delle preferenze dei pazienti, delle comorbilità e dello stile di vita nella scelta dei trattamenti.

Verso una medicina personalizzata

Un tema significativo è stato il passaggio a un trattamento personalizzato dell’ITP. I ricercatori stanno identificando vari fattori che possono influenzare la progressione della malattia e la risposta al trattamento:

• Fattori genetici: gli studi stanno esplorando i profili dell’antigene leucocitario umano (HLA) per identificare marcatori genetici collegati allo sviluppo e alla risoluzione dell’ITP, che potrebbero diventare preziosi strumenti diagnostici e prognostici. Le varianti patogene riscontrate in alcuni pazienti con ITP influenzano produzione piastrinica o attività immunitaria, aprendo la strada a terapie personalizzate.
• Coinvolgimento dei linfociti T: i linfociti T svolgono un ruolo cruciale, soprattutto nei casi refrattari, in cui si osserva un aumento dei cloni di linfociti T citotossici. La ricerca sta studiando il sequenziamento del recettore dei linfociti T (TCR) come marker prognostico per guidare le decisioni terapeutiche e identificare nuovi bersagli terapeutici. Il sequenziamento del recettore dei linfociti T (TCR) potrebbe prevedere la mancata risposta alle terapie, favorendo un intervento precoce.
• Microbiota intestinale: ricerche emergenti suggeriscono che le caratteristiche del microbiota intestinale potrebbero servire come biomarcatori per prevedere la risposta ai TPO-RA.
• Frazione piastrinica immatura (IPF): questo marcatore può aiutare a differenziare l’ITP da altre condizioni come le sindromi mielodisplastiche (MDS), evitando potenzialmente indagini inutili sul midollo osseo.
• Citochine infiammatorie: sono stati studiati i livelli di IL-4 e IL-6, con l’IL-4 che si è dimostrato promettente come predittore della risposta al trattamento.
• Sistema nervoso simpatico: la ricerca suggerisce che l’attività del sistema nervoso simpatico migliora la maturazione dei megacariociti e la produzione di piastrine, indicando una potenziale nuova strategia terapeutica per l’ITP.

Sfruttare la tecnologia per le decisioni

L’intelligenza artificiale (IA) è ormai una realtà nel campo della medicina e il suo potenziale nell’ITP è oggetto di studio. Uno studio presentato al congresso ha utilizzato l’IA generativa per un confronto indiretto dei dati della pratica clinica tra i trattamenti per l’ITP. I risultati dello studio suggeriscono che l’IA può essere uno strumento prezioso per i medici e gli esperti di ematologia nel supportare le decisioni terapeutiche.

Trattamento dell’ITP nei bambini e adolescenti: progressi nella terapia con TPO-RA

I recenti progressi hanno migliorato il trattamento della trombocitopenia immune (ITP) nei bambini e negli adolescenti. L’avatrombopag, un agonista del recettore della trombopoietina (TPO-RA), ha dimostrato un’elevata efficacia e un profilo di sicurezza favorevole negli studi clinici di fase 3B condotti su pazienti di età compresa tra 1 e 17 anni. È stata ottenuta una risposta piastrinica duratura nell’81,5% dei pazienti trattati. È importante sottolineare che questo beneficio è stato osservato anche in pazienti sottoposti a trattamenti precedenti intensivi.

Il romiplostim, un altro TPO-RA, rimane un’opzione di seconda linea ampiamente utilizzata, che ha dimostrato un aumento significativo della conta piastrinica e una riduzione degli episodi emorragici nei pazienti pediatrici.

Prevalenza e impatto dell’anemia nei pazienti adulti con ITP

L’anemia e la carenza di ferro sono comuni nei pazienti adulti con ITP, con una prevalenza che solo leggermente varia nelle diverse fasi della malattia. Le donne in premenopausa sembrano essere a maggior rischio di carenza di ferro. L’anemia è fortemente associata alla gravità dei episodi emorragici, suggerendo che la perdita di sangue ne sia una causa fondamentale. E’ particolarmente frequente nei pazienti di nuova diagnosi. Questi risultati sottolineano l’importanza di una valutazione approfondita dell’anemia e dell’emolisi nell’ITP per garantire una diagnosi accurata e un trattamento appropriato.

Curare il paziente nella sua totalità

Il congresso ha evidenziato la forte e urgente necessità di aggiornare la terminologia, le definizioni e le linee guida relative all’ITP, al fine di rispecchiare l’evoluzione dei paradigmi terapeutici e fornire un servizio migliore ai pazienti. È stata sottolineata in modo incisivo la necessità di un buon supporto psicologico per affrontare il significativo peso dei sintomi quali astenia, deficit cognitivi e depressione. È stata inoltre ribadita l’importanza della scelta terapeutica condivisa tra pazienti e medici, in quanto porta a migliori risultati clinici, maggiore soddisfazione dei pazienti e una migliore qualità della vita.

In conclusione, il Congresso EHA di Milano ha fornito una panoramica completa dei continui progressi nella comprensione e nel trattamento dell’ITP. Le conoscenze condivise offrono una speranza significativa per il miglioramento dei risultati e della qualità della vita delle persone affette da questa complessa patologia, muovendosi costantemente verso un approccio più personalizzato e olistico alla cura.