La splenectomia nel trattamento della piastrinopenia immune

Nicola Vianelli, Dipartimento di Ematologia e Oncologia Medica L. e A. Seràgnoli – Policlinico S. Orsola–Malpighi di Bologna

Il razionale nell’impiego della splenectomia come procedura terapeutica della piastrinopenia immune (ITP), deriva in gran parte dall’osservazione che già in condizioni fisiologiche la milza sequestra il 20-30% delle piastrine circolanti ed è in grado di produrre anticorpi (molecole proteiche prodotte dai linfociti B deputate  alla difesa dell’organismo), una volta che è venuta a contatto con materiale antigenico (generalmente batteri e virus). In condizioni patologiche, può avvenire un’alterazione funzionale splenica, con produzione di autoanticorpi diretti contro le piastrine.

Nella milza è inoltre presente il sistema monocito-macrofagico, costituito da cellule che hanno il compito di eliminare dal sangue le cellule aggredite dagli anticorpi. Nel caso della piastrinopenia immune, l’anticorpo (autoanticorpo) aderisce alle piastrine del paziente, che non vengono riconosciute come “self”, cioè come “amiche” e perciò vengono distrutte.

Togliendo la milza si rimuove una fonte di produzione di autoanticorpi nei confronti delle piastrine e viene a mancare la funzione “filtro” di quest’organo, con guadagno della quota piastrinica normalmente sequestrata dalla milza, a fronte tuttavia di un possibile sbilanciamento dell’organismo in senso pro infettivo.

La splenectomia è stata segnalata per la prima volta in letteratura scientifica, come possibile strategia terapeutica della ITP nel 1916 ed è rimasta come unica terapia fino all’introduzione del cortisone in prima linea, avvenuta alla fine degli anni ’50.

Successivamente e a tutt’oggi, la splenectomia è considerata come terapia standard di II linea.

Dati piuttosto recenti della letteratura scientifica (Kojouri, Blood 2004), derivanti da lavori pubblicati sull’argomento tra il 1966 e il 2004, includenti almeno 15 pazienti consecutivi splenectomizzati per via laparotomica (la maggior parte) o laparoscopica, per un totale di 2623 pazienti adulti e con un follow-up mediano di 29 mesi, hanno evidenziato come la risposta completa si possa ottenere nel 66% dei casi e nell’88% dei casi si ottenga una risposta clinicamente utile (considerano tutti i pazienti in remissione completa e parziale).

L’incidenza di ricaduta post splenectomia è stata del 15%, valutata su 3355 pazienti, derivati da casistiche comprendenti adulti e in alcuni casi adulti e bambini, con un follow-up mediano di 33 mesi.

La mortalità nei pazienti splenectomizzati per via laparotomica e laparoscopica è stata rispettivamente dell’1 e 0.2%, per emorragia, complicanze cardiovascolari o infettive; mentre le complicanze si sono osservate rispettivamente nel 12.9 e 9.6% dei casi. Per ridurre al minimo il rischio di complicanze infettive a breve e lungo termine, è consigliabile eseguire almeno 15 giorni prima dell’intervento la vaccinazione antipneumococcica, antimeningococcica e anti-Haemophilus influenzae.

Da questa revisione della letteratura non si traggono informazioni utili dal punto di vista clinico, per quanto concerne l’eventuale individuazione di fattori clinico-laboratoristici che possano in qualche modo aiutare a prevedere il tipo di risposta che il paziente potrà ottenere dalla splenectomia.

Dati ancora più recenti pubblicati da Mikhael sull’American Journal of Hematology nel 2009 sul ruolo della splenectomia per via laparoscopica (revisione della letteratura su 1223 casi) a breve e lungo termine, mostrano come in solo il 5.6% dei casi sia stato necessario convertire in laparotomico l’intervento, il fallimento a breve termine della procedura sia avvenuto nell’8.2% dei casi, la ricaduta della piastrinopenia nel 43.6 per 1000 anni di osservazione-paziente. Considerando questi dati in modo più semplice e pratico, si può concludere che la splenectomia laparoscopica sia risultata complessivamente inefficace (a breve o lungo termine) nel 28% dei casi.

 

Dati derivanti da alcuni studi (Stasi, American Journal of Hematology 1995; Vianelli, Haematologica 2005) dimostrano come i primi 24-48 mesi post-splenectomia siano il periodo più critico per quanto concerne il rischio di ricaduta. Inoltre, in molti casi ricaduta non significa necessità di riprendere il trattamento medico e laddove necessario, il trattamento medico dimostratosi inefficace prima dell’intervento, talvolta può risultare utile dopo il fallimento della splenectomia.

In conclusione, quindi, si può affermare che la splenectomia rappresenti a tutt’oggi un valido presidio terapeutico per la ITP, in grado di garantire la risposta della piastrinopenia in circa i 2/3 dei pazienti, con mortalità e complicanze a breve e lungo termine piuttosto bassi. La possibilità di eseguirla per via laparoscopica può rappresentare un fattore che ne favorisce l’estensibilità a più pazienti.

L’avvento negli ultimi anni di nuovi farmaci efficaci nel trattamento della ITP ha “distratto” l’attenzione dell’ematologo dalla splenectomia, con conseguente riduzione del numero dei pazienti che vengono sottoposti a questa procedura terapeutica. Ciò ha comportato talvolta il trascinamento per inerzia del paziente lungo un percorso terapeutico dotato di tossicità non trascurabile.

E’ probabilmente arrivato il momento di ritornare a valutare attentamente i risultati ottenibili a lungo termine dalla splenectomia e di confrontarli con i risultati dimostrati  dai nuovi farmaci oggi disponibili, anche in funzione di eventuali complicanze e tossicità associate.

Bibliografia

Provan D, Stasi R,  Newland AC et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010;115: 168-186

Stasi R, Stipa E, Masi M, et al. Long-term observation of 208 adults with

chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Med 1995;98:436–442.

Schwartz J, Leber MD, Gillis S, Giunta A, Eldor A, Bussel JB. Long term follow-up after splenectomy performed for immune thrombocytopenic purpura (ITP). Am J Hematol 2003;72:94-98.

Kojouri K, Vesely SK, Terrell DR, George JN. Splenectomy for adult patients

with idiopathic thrombocytopenic purpura: A systematic review to assess

long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications.Blood 2004;104:2623–2634.

Vianelli N, Galli M, deVivo A et al. Efficacy and safety of splenectomy in immune thrombocytopenic purpura: long-term results of 402 cases. Haematologica 2005; 74-79.

Mikhael J, Northridge K, Lindquist K et al. Short-term and long-term failure of laparoscopic splenectomy in adult immune thrombocytopenic purpura patients: A systematic review. Am J Haematol 2009; 743-748.

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