La Piastrinopenia Immune: epidemiologia delle forme primarie e secondarie
Marco Ruggeri, Dipartimento di Terapie Cellulari ed Ematologia, Unità Operativa di Ematologia – Ospedale San Bortolo di Vicenza
Definizione e brevi cenni di patologia
La Piastrinopenia Immune, già denominata Porpora Piastrinopenica (o Trombocitopenica) Immune (o Idiopatica o Autoimmune), oppure Immune Thrombocytopenia (ITP) nei paesi di lingua anglosassone, è il nome che viene attribuito ad una malattia caratterizzata da un calo della conta delle piastrine circolanti non accompagnato da altre alterazioni dei valori dell’esame emocitometrico, e cioè con emoglobina e conta dei globuli bianchi normali. Questa malattia può essere accompagnata o meno da sintomi emorragici. Quando presenti, le emorragie possono interessare la cute (ecchimosi, petecchie, ematomi, che nel loro insieme costituiscono la porpora) o le mucose (sangue dal naso, ovvero epistassi; sangue dall’intestino, ovvero melena/rettorragia); si possono osservare cicli mestruali più abbondanti o vere e proprie emorragie dalla mucosa uterina (metrorragie) e, anche se più raramente, sanguinamento nel cavo orale e sanguinamento della vescica (ematuria). In casi più rari le emorragie possono interessare organi o zone del corpo più profonde come nell’emorragia cerebrale, nell’emorragia addominale, nelle emorragie dei grandi muscoli (ematomi muscolari). In tali casi il quadro clinico è più severo.
La piastrinopenia è determinata dalla presenza di anticorpi (per questo si chiama immune) che aderendo alla superficie delle piastrine, ne facilitano la distruzione da parte della milza (come fossero batteri). Assieme a tale processo di aumentata eliminazione dal circolo sanguigno, vi è anche una ridotta produzione da parte delle cellule addette alla formazione delle piastrine (i megacariociti, presenti nel midollo osseo). Questa ridotta produzione (o comunque una produzione che non consente di equilibrare l’aumentata distruzione) è dovuta sia all’azione degli anticorpi (che sono in grado di reagire anche contro i megacariociti) sia alla presenza di livelli non adeguati ditrombopoietina, il principale fattore di crescita necessario a sostenere la produzione delle piastrine.
Classificazione
La piastrinopenia immune è definita come Primaria, quando non è possibile evidenziare alcuna causa o malattia associata che possa essere messa in relazione con la produzione di anticorpi. Al contrario, se il paziente è affetto da una patologia che è causa di reazione immunitaria contro le piastrine, la piastrinopenia è definita comeSecondaria. E’ necessario inoltre che il paziente abbia una conta inferiore a 100.000 piastrine per microlitro di sangue. Conte superiori a tale limite, anche se rimangono al di sotto dei livelli inferiori di riferimento del laboratorio di analisi (il cosiddetto range di laboratorio, usualmente fra 130-150.000 e 400.000 per microlitro) possono ancora essere considerate non rilevanti e dipendenti da varie cause, comunque non patologiche (es. gravidanza, razza, difficoltà nel prelievo con formazione di “grumi” di piastrine che ne impediscono la conta corretta, ecc…).
Sia per le forme Primarie che per quelle Secondarie, si distinguono diverse fasi di malattia, nelle quali lo scopo della terapia è differente:
– ITP di nuova diagnosi: entro i primi 3 mesi dalla diagnosi; durante questo lasso di tempo è necessario utilizzare un trattamento che alzi velocemente il numero delle piastrine, in modo da correggere il rischio emorragico o risolvere l’emorragia, se presente. Nei bambini usualmente la piastrinopenia si risolve definitivamente, anche spontaneamente. Un tempo nei bambini si parlava di “piastrinopenia acuta”, termine ora superato.
– ITP persistente: comprende quei casi con durata della malattia dal quarto mese dalla diagnosi fino 12 mesi dopo. In questo arco di tempo, osservato per lo più in pazienti adulti, è ancora possibile che si verifichi una remissione (guarigione) spontanea della malattia. Si cerca pertanto di mantenere livelli piastrinici di sicurezza (superiori a 30-50.000 per microlitro) con terapie con i minori effetti collaterali possibili, senza ricorrere a procedure impegnative, come l’asportazione della milza (splenectomia).
– ITP cronica: è la malattia che perdura per più di 12 mesi; in questi pazienti è molto improbabile osservare una guarigione definitiva dopo terapia medica. Se le conte piastriniche si mantengono costantemente ridotte, esponendo così il paziente a rischio di emorragia e a necessità di terapia continuativa, è giustificato il ricorso a procedure maggiori, come la splenectomia, che ha la possibilità di indurre risposte molto prolungate nel tempo.
– ITP refrattaria: questo termine viene riservato ai pazienti che non hanno risposto al trattamento chirurgico di splenectomia. Lo scopo in questi casi non è più la guarigione, praticamente non possibile, ma il mantenere a minor rischio emorragico possibile il paziente senza tossicità derivante da terapie (spesso, specie in passato, si utilizzavano farmaci detti “immunosoppressori”, gravati da effetti collaterali gravi, specie per complicanze infettive).
Cenni di epidemiologia
La ITP Primaria è considerata una malattia di non frequente osservazione, anche se a tutt’oggi non è stata ancora inserita nel registro ufficiale delle malattie rare. Nelle tabelle 1 e 2 sono riportate le incidenze nei pazienti pediatrici e adulti. Per incidenza si intende indicare il numero di nuovi casi che si osservano in un dato intervallo di tempo in una data popolazione: usualmente, come intervallo di tempo di sceglie l’anno; come popolazione si aggiustano i dati a 100.000 abitanti. Per la popolazione pediatrica (età inferiore a 18 anni), i dati indicano una incidenza annua che varia da 0.4 a 12 nuovi casi ogni 100.000 abitanti per anno, a seconda della nazione dove avviene la rilevazione e dei criteri utilizzati per registrare i dati (conte piastriniche inferiori a 100.000 o a 50.000 per microlitro, codici di diagnosi di dimissione ospedaliera, ecc…). Anche per la popolazione adulta si assiste ad una certa variazione dei risultati, dipendenti dalle modalità di analisi, con valori compresi tra 1.6 e 7.4 casi per 100.000 abitanti adulti per ogni anno. L’incidenza nel paziente adulto tende ad aumentare con l’età. Nei pazienti giovani la malattia sembra essere più frequente nel sesso femminile, poi con il progredire dell’età l’incidenza della malattia nei maschi e nelle femmine tende ad avvicinarsi.
La prevalenza (cioè la frequenza) della ITP si aggira fra i 10 e i 20 casi ogni 100.000 abitanti.
La frequenza della ITP Secondaria (cioè associata ad altra malattia) non è nota. Si ritiene che questi casi rappresentino circa il 20% di tutte le ITP osservate in un centro ematologico di grandi dimensioni. Nella tabella 3 sono riportate le malattie associate a ITP e le frequenze relative. Si ipotizza che, con il progredire delle conoscenze di fisiopatologia, le forme primarie tenderanno a rientrare in forme secondarie nelle quali verrà individuata la causa scatenante. Tale dato potrà avere una ricaduta pratica di enorme importanza per i pazienti, se si considera che già oggi curando le malattie di base associate a piastrinopenia, si ottiene una remissione definitiva del calo piastrinico.
Tabella 1.
Incidenza della ITP Primaria nei bambini
|
Paese di studio |
Anni valutati |
Incidenza per anno (ogni 100.000 bambini) |
Età dei pazienti (anni) |
|
Danimarca |
1959-1969 |
1.1 |
0-15 |
|
USA |
1993-2003 |
4 |
0-18 |
|
Inghilterra |
1980-1994 |
4.8 |
0-14 |
|
Norvegia |
1996-1997 |
5.3 |
0-14 |
|
Scandinavia |
1998-1999 |
4.8 |
0-14 |
|
Regno Unito |
1995-1995 |
3 |
0-15 |
|
Germania |
1996-1997 |
2.2 |
0-16 |
|
Kuwait |
1981-1986 |
12.5 |
1-14 |
|
Svezia |
1984-1994 |
0.46 |
0-14 |
|
Inghilterra |
1990-2005 |
4.2 |
0-17 |
Tabella 2.
Incidenza della ITP Primaria negli adulti
|
Paese |
Anni valutati |
Incidenza per anno (ogni 100.000 abitanti) |
Età dei pazienti (anni) |
|
Danimarca |
1973-1995 |
2.6 |
+ 16 |
|
Danimarca |
1985-1995 |
3.3 |
+ 16 |
|
Regno Unito |
1993-1999 |
1.6 |
+ 16 |
|
Regno Unito |
1992-2005 |
3.9 |
+18 |
|
Inghilterra |
1990-2005 |
2.9 |
18-64 |
|
Inghilterra |
1990-2005 |
7.4 |
+ 65 |
Tabella 3.
Frequenza delle diverse cause di piastrinopenia secondaria
|
Frequenze relative | |
|
Piastrinopenia Immune Primaria |
80% |
|
Piastrinopenia Immune Secondaria |
20% |
|
Cause di secondarietà | |
|
Lupus eritematoso sistemico |
5% |
|
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi |
2% |
|
Immunodeficienza comune variabile |
1% |
|
Leucemia Linfatica Cronica |
1% |
|
Sindrome di Evans |
2% |
|
Sindrome linfoproliferativa autoimmune |
1% |
|
HIV |
1% |
|
Epatite C |
2% |
|
Helicobacter pylori |
1% |
|
Post vaccino |
1% |
|
Infezioni |
2% |
